ここでは主にⅡ型の糖尿病について述べようとおもいます
糖尿病の自覚症状と合併症
日本のすべての人が糖尿病にならないように食事、運動、仕事等の生活習慣を変えて、又糖尿病の患者さんが、すべて適切な治療が続けられたら、日本人の平均寿命はかなりのびると思います。糖尿病の初期においては特別に痛いとか苦しいというような.症状はなく口渇、頻尿、軽い倦怠感のみで、時には全く症状がない事が他の病気と異なります。そのため多くの患者さんが糖尿病を重大視せず軽く考えて生活習慣の改善や適切な治療を継続しないことに最も問題がある事はよくご存知だと思います。糖尿病においては、たとえ血糖が高くても永久に合併症がでなければ,理屈では、それほど恐ろしい病気ではないということになりますが、生活習慣の改善と適切な治療を受けないかぎり合併症をさけることはできません。自分に合併症はないと思っておられる患者さんでも、よくよく下肢に注意をむけると足の裏に薄皮がはったような感じを軽く感じられる方も、すこしはいると思いますが、それが神経障害の始まりです。従って初期の糖尿病においては、たとえ現在の自覚症状から、さしたる危険を感じなくても,近い将来の合併症という恐ろしい危険を理性で意識して,病気と戦う必要があります。しかしこのことは,医師が、いかに熱心に説明しても初期の糖尿病の患者さんにとっては、難しいようです。
現在,糖尿病の合併症で、腎不全になり透析治療を受けている患者さんは約１０万人で透析患者全体の半分近くです。例えば視力低下,失明、下肢切断等は、どれもみな恐ろしいですね。不幸にしてこれらの合併症になってしまった患者さんは,皆さん（本当に愚かでした
最初は、自覚症状があまりないので,甘くみていた。初めから生活習慣,食事療法、運動療法、あるいは必要があれば薬物療法等にベストを尽くすべきだった。）と言っておられます。医師の説明はともかく、これらの言葉には耳を傾けるべきだと思います。
糖尿病治療の特殊性
いかなる病気の治療においても、診断がつき病名が定まれば,治療の方法あるいは薬の種類とその量が定まるほど簡単なものではありません。糖尿病においては特に患者さん一人ずつ他の病気とことなる非常に細かいオーダーメイドの治療と患者さんの糖尿病に対する強い自覚が必要です。まさに糖尿病の治療は、高血糖、低血糖、HbA1c、合併症に対して、食事、運動,生活習慣の改善、検査、薬物治療を武器として患者さんとその家族及び医師等の戦いなのです。 糖尿病の治療は、軽症においても、なかなか難しいですが、重症になればなるほど複雑で患者さん及び家族の忍耐と努力,さらに医師の頭脳と努力が重要です。糖尿病はⅡ型においても、すべてｲンスリンの分泌が少なく、血中濃度も少ないと思われがちですが、一部の患者さんでは、耐糖能、ｲンスリン感受性の低下のため逆に高ｲンスリン血症を起こしている事も、しばしばあります。この高ｲンスリン血症は、自律神経に異常をきたし、動脈硬化その他の合併症の原因となり又それらを進行させます。もちろん膵臓からのインスリン分泌能力が著しく低下した患者さんもおられます。薬物治療においては、高血糖の治療のために、内服薬、インスリン注射等を増量して、ＨｂＡ１Ｃを正常に近づければ近づけるほど低血糖の危険が増し、低血糖は眼底出血による視力障害の原因になりますし、腎障害の悪化を招きます。特に、無防備の夜、睡眠中の低血糖が眼底出血による視力障害の主な原因と思われています。さらに、内服薬、インスリン注射の増量は、上記の高ｲンスリン血症の原因になる可能性もあり、そうでなくても、しばしば体脂肪を増加させ,体脂肪は糖尿病に望ましくないホルモンを出します〔一部分は糖を下げるホルモンも出します）。さらに低血糖は、血管神経障害の原因になりますし,糖尿病の合併症を悪化します。風邪、皮膚病、歯痛、外傷等のわずかな炎症で糖尿病は急速に悪化し、その高血糖によりさらに炎症が悪化するという悪循環がおこります。薬物治療、あるいは急速に過激な運動の開始、さらに食事量を減らすことにより、非常に高い血糖から急激に正常に近い血糖にまで下げるとポストトリートメントシンドロームあるいはミオパチーになることがあり、その他 各種の糖尿病の合併症を急速に悪化させることがあります。急速に血糖値、HbA1cを正常値近くまで下げると低血糖でなくても危険とは全くまいります。従って長く糖尿病を患い、かつ重症の患者さんは、ゆっくりHbA1cを下げていく必要があります。急速でなく ゆっくりと 言う意味は一日を一週間にのばせば良いと言う訳ではなく、もっともっと長期間かけてHbA1cを下げる必要のある時もあります。低血糖が恐ろしいからといって血糖値の高い状態、ＨｂＡ１Ｃの高い状態を捨て置くわけにはいきません。従って糖尿病においては、いつも食事療法、運動療法の重要性がさけばれるのです。内服薬あるいはｲンスリン注射、運動、食事療法を最適におこなっても、糖尿病の患者さんの一日の血糖の変化を、完全には正常の人のそれと同じにすることはできません。いかにそれに近ずけるかが問題です。しかし一方では高齢の患者〔例えば８０歳以上）さんで、何十年も糖尿病を患っていても比較的合併症の少ない方もおられます。特に腎障害においてはこの事がいえます。体質によるものと思われます。高齢でこのような患者さんには逆に厳密な血糖管理は適しません。患者さんの体質はそれぞれ異なり、食事、運動量、生活環境は、日々変わり、又上記のような複雑な条件のもとで最適の内服量、インスリン量を定めるためには、医師には深い経験のみならず,非常に複雑な問題を迅速に処理できる優れた頭脳が必要です。 個々の患者さんを診ておられる先生方は、皆さんそれぞれ真面目に熱心に一生懸命に診ておられる事と思います。糖尿病の治療は少し数学、物理学、工学上の複雑な問題〔特に多体問題、非線形の問題）を解くのに似たところがあります。この様な複雑な条件での治療においては、ただ真面目に熱心に一生懸命にすればまず良いのですが、必ずしもそうでない事もあります。従って、患者さんはこの様なことを十分考慮に入れて主治医を選ぶとよいと思います。
糖尿病治療のトピックス
すこし古い話しですが日本でも超速効型のインスリンが２００１年８月３１日許可になり発売されました。発売以前は、これを使用すれば一日の血糖の変化を、より正常の人に近づけることができるのみならず、体脂肪の増加も少なくでき、また低血糖の危険も減少するはずだと思ったものです？。注射する時刻に関しては食前３０分の注射でなく食直前で十分間に合います.し、場合によっては食事の途中でも間にあうことは確かに利点です。しかし超速効性のインスリンの数年の臨床使用経験から言えば、実際に患者さんに使用しようとしますと、適応となる患者さんはそれほど多くありません。外国の研究によれば血糖のピークは下がってもHbA1cはほとんど下がらないとのことです。これは注射の効果時間が短すぎることが原因でしょう。また注射液に添付されている文献には、食前１５分以内の注射とありますが個々の患者さんに合わせて注射時間を食前１５分まえから食直後の間のどの時間が最適か定めるのがなかなか困難だと思います。ｲンスリン注射をしている患者さんは程度は異なっても少しは自律神経障害があり、これにより食べたものの吸収時間が異なるためです。
さてインスリンにおいては外国では超速効性のものと長時間型のものを混合した注射液が何年も前から許可になっていますが、日本でも近年保険適用になりました。これは２５％ ３０％ ５０％の超速効型のインスリンに それぞれ７５％ ７０％ ５０％の長時間型のインスリンを加えた混合型のインスリンで、こちらの方がHbA1cも下がる可能性がありますし、使い易く、適応になる患者さんも多いと思います。今までの30Ｒあるいは３－７ タイプと異なり これらのインスリンは食直前の注射ですむ事も利点です。しかし最終的には次に紹介する超長時間型のインスリンと併用する時、超速効型のインスリンの実力を発揮する事が出来るのかもしれません？。
超長時間型（長持効型？）のｲンスリンが開発され欧米では臨床的に使用されてから何年もたちます。この超長時間型のインスリンが日本でも2003年12月保険適用になりました。このインスリンは、いままでの中間型のＮ タイプ あるいは長時間型のＵ タイプのようにゆるやかな山型の血中濃度曲線のものでなく、注射後 効果発現も早く、また血中濃度曲線は山形でなく2５時間以上ほとんど平坦です。この血中濃度曲線が山形でなく平坦であることが、過去のインスリンにない特徴で画期的な事です。従ってインスリンの強化療法は以前と異なる事となりました。つまり強化療法は一日一回の超長時間型と一日三回の超速効型（場合によっては速効型）のインスリンを注射することで 正常な人の血糖の変化に、より近づける事が出来るかも知れません？。うまくコントロールすれば、より合併症の発現を、抑える事ができる可能性があります。Ⅰ 型 あるいは 重症のⅡ 型の糖尿病の患者には朗報です。この超長時間型のインスリンは、他のインスリンとペーハー（ｐＨ）が全く異なり、そのため他のインスリンと混合して注射することはできません。ところで この超長時間型のインスリンの注射液に添付されたメーカーの用意した文献には血中濃度曲線は、たち上がりが早く、ほぼ平坦で時間とともに、わずかに低くなる曲線が２５時間しか描かれておらず平坦のまま２５時間で尻切れになっています。もちろん血中濃度が２５時間で突然ゼロに成る事はありえません。他方 注意深く読むと、この文献内には注射後ほぼ30時間程度、血中濃度が平坦と書いた文章があることから、毎日一回このインスリンを定まった時間に注射していった時の血中濃度は注射後、５時間以上、前回の注射〈前日の注射）の24時間以後も残っている血中濃度が加算されると考えられ、従って継続して毎日一回注射していった時の一日２４時間の血中濃度は必ずしも平坦にならないことになります。臨床使用には、このことに注意して単位を定める必要があります。なかなか理想的にはならないものですね。さて このインスリンは使い捨てのキット と ペン型の注射装置用のカートリッジとが用意されましたが困ったことにキットもカートリッジ用のペン型注射装置もトラブルがあり現在臨床使用が、なかなか困難です。キットは健康保険には許可になっていますがメーカーは、販売を中止しています（2004年3月）。カートリッジ用のペン型注射装置も操作を誤ると時に自動的にロックされ操作不能となるか、あるいはごくまれに指定量以上のインスリンが注射される事があり、これを避けるためには、かなりのインテリジェンスが必要です。幸いインスリンの過剰注射による低血糖等の事故は全くありませんでした。キットもペン型注射装置もヨーロッパでの使用では、全く問題がなかったとのことですから、不思議です。もっともヨーロッパの患者さんは、あまり針を変えたり、空打ちをしないそうですから、これと関係あるのかも知れません。トラブルを避けるため当院ではカートリッジ内のインスリンを糖尿病用の使い捨て注射器（ＢＤ２９ゲージ）で一回一回吸引して、使用しています。新しいカートリッジ用のペン型注射装置の発売は早くて2004年末、新しいキットの発売は2005年以後に、なりそうです。超長時間型一日一回と超速効型一日3回のインスリン注射をする強化療法は、持続注射を除いた過去のどのインスリン治療よりコントロールしやすい可能性が高く、一日の合計インスリン量も少なく出来ると予想されますが、その治療に必要なインスリンの器具がトラブッテいるのは、本当に残念です。
現在注射用でないｲンスリンが米国で開発され臨床テスト中です。これは特殊なｲンスリンを鼻または 口から吸入するもので、薬は肺から吸収されます。繁雑な注射をしなくてもよいのは夢のようですね。しかし高齢の方か、外出時には良いかもしれませんが個人的には安定した注射の方が良いのではないかと思います。肺から薬が全部吸収されるわけではありませんから通常の十倍量のｲンスリンの吸入が必要です。従って効果に個人差があり不安定ではないかと心配ですが、しかしまだ先の事です。
これとは別に注射針を使用せずに注射できる機器が使用可能になりました。ハｲジェッターと言ってずっと以前より日本でも許可になっており１０年位前まで集団予防接種に使用されていました。これは装置の先端に極端に小さな穴をあけた金属板がありこれを皮膚に強く押し付け注射液を高圧で小さな穴を通して皮下におくりこむものです。痛みはほとんどありません。これの小型のものがこのほど売りだされました。小型といっても普通の懐中電灯程度の大きさがあります。小児あるいは高齢の患者さんにはよいと思います。
ご飯と牛乳を同時に摂取すると食後の血糖のピークが４－５％下がるという研究があります。確かに下がる事は良い事かもしれません。しかし血糖が下がるのは良いのですが、全部カロリーが吸収されているかどうか、もう一つ確かでありません。もし同時に摂取することで、胃腸から体内への吸収が遅くなるだけならよいのですが、吸収性が悪くなるとすると少なく食べたことと同じです。この点がわかりません。糖尿病の内服薬で消化酵素を阻害して食後の血糖のピ―クを下げる薬が許可され広く普及しています。食直前に普通服用します.。この薬は確かにゆっくり吸収させますが理論的には薬を飲まない時と全く同じカロリーが飲んだ時に吸収されるとは考えにくく、常識的には少し少なく吸収される様な気がします。何か特別な理由で同じ量のカロリーが吸収されるのかもしれません。これは冗談ですが、ともかく下がれば良いことにしましょう。
重症の糖尿病で膵臓移植した患者さんにおいて、長期の経過を研究した発表によると、膵臓移植の時点では高度の腎障害だった患者さんの腎機能が、著しく回復したとの事です。通常はなはだしく腎機能の低下した腎臓が、回復することはありませんから、いかに糖尿病において血糖のコントロールが重要だということを意味しているとおもいます。現在でもある種の降圧剤では尿蛋白が減少するものもあり、将来、運動療法、食事療法、上記の超速効型のインスリンと超長時間型のインスリンと下記のような無痛で何度もはかれる血糖測定器との組み合わせに、もう一つ二つ何か画期的な治療の進歩があり、より正常な人の血糖の変化に近づける事ができれば、重複して書きますが遠い将来、重症の腎障害でなければ、腎移植でなくとも腎機能を改善できるようになる可能性があるかもしれません。そのように進歩して糖尿病の腎障害から透析になる方を少しでも減らせるとよいのですが 夢でしょうね。しかし実際には現在の最高の治療をしても高度の腎障害を改善する事は困難です。
通常、市井に出まわっているありふれた薬が糖尿病の合併症の予防に効果があるという研究があります。これは血糖を下げるには全く効果はありませんが、動脈硬化、その他の合併症をかなり予防すると発表されています。高血圧症に許可された薬の中には、ｲンスリンの感受性を増し、結果的に血糖値を下げる薬が数種類あります（中には上げる薬もあります）。これも発売当初から判っていたわけではありませんでした。従って糖尿病でない病気のために許可された多数の薬の中には、糖尿病の合併症をある程度防ぐ薬は、他にも多数あると思いますが、合併症は長期間たってから初めて出現するものですから、そのような薬を発見するのが困難でした。これから糖尿病でない病気に許可された多数の薬の中から合併症を予防するものを発見する研究が進むと思います。
以前はｲンスリン注射単独で一日５単位以下にてコントロール可能な程度の軽症の患者さんは、薬剤治療に関しては、内服治療のみにすべきだと考えられてきました。このような患者さんにおいては、当然本人の膵臓のｲンスリンの分泌能力はかなりあるわけですから、このような例にｲンスリン注射のみで治療すると膵臓を使用しないため、本人の膵臓の残っているｲンスリンの分泌能力を低下させてしまうと思われたからです。新しい研究では、ｲンスリン注射のみで治療しても本人のｲンスリンの分泌能力は低下させないとのことです。従って肝臓病等で副作用を心配し内服治療困難な患者さんは、軽症でもｲンスリン注射治療に切り替えることを考慮に入れてもよいでしょう。
体脂肪が糖尿病に不適切なホルモンだけでなく血糖を下げるホルモンも分泌しているとの研究発表が、されています。このホルモンはまだ発見されたばかりですが、遠い将来、臨床使用される可能性は少しはあるかもしれません。
小型の携帯用の血糖測定器の普及で糖尿病の治療は大いに進歩したとおもいます。しかし指先採血の針とセンサー電極が必要でした。現在センサーと針が一体化してより痛みのすくない腕に刺して測定可能な機器が市販されていることはよくご存知の事と思います。これも一つの進歩です。ところが針は全く使用せず耳たぶにある種の光を透過させ血糖を測定する試みがなされています。この研究は以前からなされていましたが、なかなかうまくいきませんでした。近頃やっと実用化にめどがついたようです。精度は電極のものより少し劣るとおもいますが、全く痛みが無く何回でも測定可能だとしたら夢のようですね。これは薬剤ではありませんから案外４－５年で市販される可能性があります。研究者はもっと早く市販するつもりのようです。これが実用化されれば、無痛で何回も検査できるのみならず、夜の就寝中に、睡眠を妨げられることなく、血糖を連続的に測ることができるため、低血糖時にブザー等で目覚めさせ、起きて砂糖をなめることができれば、眼底出血による失明もある程度防げるでしょう。
異種、例えば豚等の膵細胞を集めて、一円から十円程度のコイン状の容器（ただしその一部分が特殊な膜でできている）に詰め込み、皮膚あるいは皮下脂肪に埋め込んで、人工膵臓とする研究が日本を含めて世界中でかなり以前から行われています。異種細胞による拒絶反応を避けるため、インスリンの放出と膵細胞の栄養の取り込みは、上記の特殊な膜を介しておこないます。細胞の寿命から数週間からせいぜい数ヶ月毎に入れ替えの植え込み手術が必要です。手術が極めて簡単とはいえ個人的にはこの方法は進歩してもあまり広く普及するとは思えません。
糖尿病でない人の死亡直後〈心臓死）、出来るだけ早く膵臓を取り出し化学処理で細胞をバラバラにしてから膵のベーター細胞のみを集め、この細胞液を門脈に注射して糖尿病の患者さんの肝臓に移植する臨床研究がはじまっています。この研究は移植と言っても心、肝臓移植と異なり門脈への注射のみで非常に簡単なため、期待がもてます。ただ膵臓を提供するドナーが極端に少ないのが欠点です。
これとは別に、膵細胞の幹細胞を作り体内に移植する、いわゆる再生医療の基礎研究も始まっています。関西の有名大学は偶然 膵細胞になる幹細胞を作る方法を世界で初めて発見しました。この細胞を糖尿病マウスの腎臓の皮下に移植して糖尿病マウスの治療に、ある程度成功しています。現在臨床応用には、ほど遠い段階ですが、すぐれた研究者は多数いますから、再生医療の進歩は、ますます急速になると思います。夢を持ちたいですね。ただし再生医療が万一臨床応用されてもⅡ型の糖尿病に関してはｲンスリン感受性の低下は解決できないでしょうね。